Sendo os mais comuns, podemos descrever um pouco mais sobre suas características. Em primeiro lugar, esqueça o conceito de que a redução no consumo de leite e derivados pode reduzir a chance de formar cálculos. Na verdade, na maioria dos pacientes não contribui. O mecanismo é mais complexo que isso. 

A principal anormalidade encontrada nos pacientes que formam cálculos calcários é a hipercalciúria, que é a presença elevada de cálcio na urina. Ela pode acontecer por um aumento na absorção intestinal de cálcio ou ainda por um erro de metabolismo do fosfato e da vitamina D. Outro motivo para a hipercalciúria (elevado índice na urina) é a hipercalcemia (elevado índice de cálcio no sangue), que é menos comum e pode ser um indicador de hiperparatireoidismo, um erro do metabolismo humano.

Outro motivo levado em consideração na presença elevada de cálcio no líquido filtrado que forma a urina, é justamente quando ocorre um erro no mecanismo de filtragem. Isto pode ocorrer em decorrência de processos inflamatórios, medicamentos ou doenças crônicas.

Quando temos aumento dos níveis de oxalato, ocorre o ambiente perfeito para que se formem 60% de todos os cálculos urinários: o cálculo de oxalato de cálcio. As causas de hiperoxalúria (aumento de oxalato na urina) incluem distúrbios das vias biossintéticas (hiperoxalúria primária); estados de má absorção intestinal associados a doença inflamatória intestinal; doença celíaca ou histórico de remoção de parte do intestino (cirurgia bariátrica, por exemplo); e ingestão dietética excessiva de vitamina C. O cálcio e o oxalato também interagem no intestino humano e sabe-se que, com uma dieta pobre em cálcio, pode haver aumento da absorção de oxalato e, consequentemente, aumento da excreção urinária. Mais oxalato na urina pode significar mais cálculos de oxalato de cálcio. Este mecanismo também é um dos motivos para os pacientes com  doenças intestinais (como doença de Crohn), histórico de retirada de segmento de intestino ou cirurgia bariátrica, terem maior predisposição a desenvolver cálculos.

Os cálculos de fosfato de cálcio são um pouco mais raros e são formados, dentre outras, por uma condição denominada acidose tubular renal, um erro do metabolismo, que vai alterar o pH da urina. Geralmente ocorrem também quando há baixa ingestão de líquido, alta concentração de cálcio na urina e baixo citrato, mas a principal diferença encontra-se no alto pH urinário. Eles são encontrados em aproximadamente 15-20% de todos os pacientes com cálculo. Eventualmente podem também estar presentes em conjunto com cálculos de oxalato de cálcio ou estruvita. Geralmente são cálculos tipicamente escuros e amorfos.

Ácido úrico está presente em aproximadamente 8% dos cálculos analisados, algumas vezes em combinação com oxalato de cálcio. Os humanos naturalmente acumulam níveis significativamente altos de ácido úrico em seu sangue e urina, porém este ácido é muito pouco solúvel na urina. Em especial em condições onde a urina é mais ácida, geralmente em pH 6 ou menos, o ácido úrico tende a supersaturar e cristalizar.

Pacientes que têm maiores níveis de ácido úrico no sangue possuem maior chance de formar cálculo de ácido úrico. No entanto, o principal fator de risco na sua formação é o pH urinário baixo persistente associado ao baixo volume urinário. Esta alteração do pH urinário é particularmente mais comum em pacientes com diabetes melitus ou com síndrome metabólica (diabetes, obesidade, hipertensão, dislipidemia). Além disso, alguns fatores dietéticos podem alterar o pH urinário, o principal é uma dieta com excesso de proteínas animais.

Também chamados de cálculos de fosfato-amônio-magnésio, estes cálculos têm predominância significativa entre as mulheres, especialmente em mulheres jovens. Estruvita é o nome de um cristal formado através do metabolismo de uma bactéria produtora de urease no rim do paciente afetado. As bactérias mais comuns são Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas, Corinebacterium, Ureaplasma. Ao contrário dos cálculos de ácido úrico, o ambiente que predispõe ao aparecimento de cálculo de estruvita é alcalino, ou seja, tem o pH elevado.

Geralmente eles são cálculos grandes, que podem ocupar toda a parte central do rim. Chamados de cálculos coraliformes, ou em forma de coral, possuem uma anatomia própria. Na realidade brasileira, são muito mais comuns do que nos Estados Unidos ou na Europa. Os cálculos coraliformes geralmente acontecem em mulheres com infecções urinárias recorrentes; sobrepeso; histórico de dificuldade miccional ou bexiga neurogênica; e diabéticos.

O cálculo coraliforme é um dos grandes desafios da urologia. O tratamento consiste em remover de modo completo os fragmentos de cálculos e reduzir a infecção urinária. A cirurgia para remover este grandes cálculos é conhecida como cirurgia renal percutânea. Posteriormente visite o post sobre cirurgia Mini-percutânea para saber mais.

A cistina é um aminoácido essencial naturalmente presente no organismo e absorvido pelo intestino. Os pacientes que possuem este tipo de cálculo, geralmente enfrentam uma condição de defeito de reabsorção renal de cistina, o que resulta em maior probabilidade de formação de cristais devido a sua baixa solubilidade, especialmente no pH urinário mais ácido. Apesar de ser uma condição relativamente rara, representando 1-2% do total de casos de litíase, ela é especialmente preocupante pois pode aparecer mais precocemente, formar cálculos maiores, recidivar com mais frequência e aumentar a chance de evolução para insuficiência renal. Os homens jovens são mais frequentemente afetados.

O urologista suspeitará do diagnóstico em pacientes com histórico familiar de cálculos urinários e quando a tomografia ou a radiografia revelar o aspecto mais opaco da pedra. Estes pacientes tem 45% de chances de recorrência em três meses quando as medidas profiláticas não forem instituídas.

A hidratação tem papel fundamental no tratamento. A produção de 2,5 - 3,0 litros de urina por dia deve ser encorajada para reduzir a concentração de cistina. Isto frequentemente faz com que o paciente deva levantar durante a noite para urinar e ingerir mais água. Alguns pacientes podem excretar até 1400 mg de cistina por dia na urina. Quanto maior a quantidade, mais difícil é depender apenas da hidratação como tratamento, mas este é sempre o primeiro passo. Água mineral ou sucos cítricos podem elevar o pH, porém a suplementação com citrato de potássio em dose de 60-90 mEq/ dia divididos em 3-4 tomadas acelera o processo.

O tratamento com LECO (Litotripsia Extracorpórea por Ondas de Choque) não demonstra efetividade por serem cálculos mais duros que o tradicional. A Ureterolitotripsia a Laser é o melhor tratamento, assim como a Cirurgia Renal Percutânea. Este fato deve ser reforçado, já que a remoção completa dos fragmentos no sistema urinário demonstrou diminuir a chance de recidiva e de perda de função renal.

Sem sombra de dúvidas, estes cálculos citados acima são os mais comuns, ainda que não os únicos. Os próximos passos são entender as principais medidas de prevenção na formação das pedras dos rins e na sequência as opções de tratamento que ofereço.

O paciente que tem cálculo urinário ou predisposição familiar para desenvolvimento, encontra no Urologista o profissional habilitado para a investigação, o tratamento e a prevenção dos novos episódios.

Sem uma intervenção preventiva, 50% dos pacientes vão sofrer de recorrência em 5 anos. É preciso identificar os fatores de riscos já descritos e, idealmente, ter o diagnóstico do tipo de cálculo produzido pelo paciente. Além disso, uma avaliação metabólica completa incluindo exames de urina e de sangue vão ser fundamentais.

Quem já passou por um episódio de crise renal, não vai desejar passar novamente e, portanto, tende a seguir mais as orientações prescritas. Se você ainda não passou, mas tem esta preocupação, procure ajuda.

- A ingestão de líquido deve ser abundante, permitindo que o paciente urine no mínimo 2 litros de água ao dia. Antigamente se acreditava que existia muita interferência no tipo de água consumida. Hoje sabe-se que não há muita diferença entre água com gás, água mineral ou água tratada. O importante é o consumo em abundância;

- Outros tipos de líquido incentivados são os sucos cítricos, especialmente limonada e suco de laranja devido ao fornecimento de citrato. Por outro lado, os refrigerantes, devido ao ácido fosfórico e ao açúcar, são desestimulados;

- Alguns pacientes serão direcionados ao consumo de citrato de potássio em comprimidos, devido ao importante efeito protetor para alguns tipos de cálculo. O bicarbonato de sódio é um agente alternativo;

• Pacientes que ingerem quantidades excessivas de proteínas podem encontrar tratamento efetivo na mudança da alimentação, para um dieta com baixos teores de purinas. Pacientes com produção endógena elevada de ácido úrico podem ser tratados com alopurinol, que reduz a síntese e a excreção renal de ácido úrico;

• A restrição de sódio é fundamental, pois a ingesta aumentada de sódio desencadeia uma maior propensão para a cristalização de sais de cálcio na urina. Quando combinada à restrição de proteína animal e ingestão moderada de cálcio, uma dieta com redução de sódio diminuirá os episódios de cálculos em aproximadamente 50%. O sódio está presente no sal de cozinha, nos alimentos industrializados, nos salgadinhos, nas bolachas, nos embutidos e processados, na salsicha, nos enlatados;

-  A vitamina C em grandes doses pode aumentar o risco de recorrência de cálculo. As doses provavelmente devem ser limitadas a 2g/dia;

• Algumas medicações podem ser utilizadas pelo médico assistente, como certos diuréticos ou o alopurinol;

• A perda de peso faz parte da orientação para todos os pacientes com predisposição a desenvolver cálculo. Sabe-se que alguns tipos de dieta, como a dieta do Mediterrâneo podem reduzir de 13-41% na incidência de cálculos renais;

-  Pacientes que têm cálculo de oxalato podem reduzir o consumo de sódio e reduzir o consumo de alimentos ricos em oxalato (espinafre, escarola, almeirão, quiabo, salsinha, carambola, beterraba, cacau em pó, farelo de trigo, amêndoa).

É muito comum o paciente apresentar-se à consulta médica com uma pedra que foi eliminada pela urina. Saiba que a identificação do tipo de cálculo que foi eliminado não é possível através da cor ou do cheiro, apenas. Apesar disto ele pode nos direcionar de alguma forma.

Como já explicado acima, cálculos do sistema urinário são formados por diferentes composições. Cerca de 80% dos cálculos em adultos e em crianças são gerados a partir de sais calcários, sendo oxalato de cálcio e fosfato de cálcio os mais comuns. Os outros 20% se distribuem em cálculos com as mais diversas composições. Muitas vezes ocorre uma mistura de componentes, gerando cálculos mistos.

O principal motivo de analisar um cálculo é a identificação do elemento principal do qual o cálculo é formado. A partir desta análise fica mais fácil direcionar as orientações preventivas específicas para cada paciente, já que estas são diferentes a depender do tipo de cálculo, além do tratamento que é proposto.

A identificação do tipo de sal que gerou o cálculo renal pode ser feita através da análise cristalográfica ou mineralográfica do próprio cálculo, ou ainda através da investigação metabólica do paciente (com exames de sangue e urina detalhados). Estes são exames bastante específicos que o Urologista ou o Nefrologista podem indicar para alguns pacientes.

A parceria com laboratórios especializados na análise cristalográfica é muito presente no consultório. A maioria dos pacientes tratados e que tenham amostra dos fragmentos do cálculo são incentivados a realizar a análise para auxiliar na prevenção de novas pedras.

Cálculo escuro: oxalato de cálcio mono-hidratado; fosfato de potássio.

Cálculo amarelo-ouro: oxalato de cálcio di-hidratado

Cálculo amarelo-escuro: ácido úrico

Cálculo amarelo com cristais hexagonais à microscopia: cistina

Ácido úrico: podem exalar odor característico quando pulverizados com o Laser

Cistina: podem exalar odor de sulfeto quando pulverizados com Laser.

Os índices de obesidade e a realização dos procedimentos cirúrgicos para perda de peso (cirurgia bariátrica) vêm crescendo de forma consistente nos últimos anos. O bypass gástrico em Y-de-Roux e o sleeve gástrico são as opções mais efetivas para rápida perda de peso para os obesos mórbidos com comorbidades. Sabe-se que tais procedimentos aumentam o risco de formação de cálculos renais. Mas por quê?

Uma série de estudos associa este risco, particularmente na técnica de Y-de-Roux, com um aumento de até três vezes na formação de cálculos de oxalato de cálcio. Estes pacientes têm maior concentração de oxalato urinário, decréscimo do volume urinário e redução dos níveis de citrato, todos estes fatores relacionados ao aumento na formação de cálculos urinários. Sendo assim, não é incomum recebermos no consultório pacientes em crise renal algum tempo após a cirurgia bariátrica. 

O tratamento do paciente que fez cirurgia bariátrica e está em crise renal não difere dos outros pacientes. Porém, o paciente pós bariátrica deve atentar para algumas ações que podem reduzir significativamente seu risco de formação de pedra nos rins. Dentre elas, as principais são: aumentar o consumo de líquidos, reduzir o consumo de sódio e reduzir o consumo de alimentos ricos em oxalato (espinafre, escarola, almeirão, quiabo, salsinha, carambola, beterraba, cacau em pó, farelo de trigo, amêndoa)