NEFRECTOMIA PARCIAL VERSUS NEFRECTOMIA RADICAL

Logo após o diagnóstico de uma massa renal, sólida ou cística, partimos para a definição da técnica a ser utilizada no seu tratamento. A abordagem cirúrgica é determinada basicamente pelo tamanho do tumor, a localização dentro do rim, assim como pela constituição corporal do paciente.

Diversos estudos comprovam que, quando for seguro para o paciente a retirada do tumor com margem de segurança oncológica, pode-se optar por preservar parte do rim acometido. Estes mesmos estudos reiteram que os índices de cura são semelhantes quando se opta por remover todo o rim ou apenas a parte do rim afetado, desde que seja possível.

Imagine um paciente que descobre um grande tumor de rim, com 15 cm de diâmetro que infiltra a gordura ao redor do rim, que teve manifestações de sangramento urinário e dor lombar. A opção cirúrgica deste paciente certamente será diferente de um segundo paciente que descobre ao acaso em uma exame de tomografia computadorizada um pequeno tumor de 2 cm na periferia do rim e que não apresenta sintomas relacionados.

Em primeiro lugar, o primeiro paciente possui uma doença de maior agressividade, provável crescimento acelerado, com maior potencial de ter gânglios linfáticos acometidos ou doença metastática fora do rim. A cirurgia para este paciente necessariamente irá remover todo o rim, a gordura que o envolver e, eventualmente alguma estrutura ou órgão vizinho que possa estar acometido. A proposta é de nefrectomia radical.

A nefrectomia radical compreende conceitos básicos de ligadura precoce de artéria e veias renais, remoção do rim e do tumor externamente à gordura que o envolve, eventual remoção da glândula adrenal em conjunto e eventual remoção dos gânglios adjacentes. Atualmente, grande parte dos pacientes são submetidos a cirurgia minimamente invasiva. Isto significa realizar a dissecção de todo o rim de forma laparoscópica ou robótica, através de instrumentos muito finos que realizam movimentos delicados no interior do paciente. Após a liberação do rim e do tumor, uma incisão menor, geralmente na região acima do púbis, é realizada para a retirada da peça cirúrgica do interior do abdome do paciente. Do ponto de vista de recuperação, isto permite que o paciente tenha menos dor no período pós operatório, menor risco de hérnias de parede abdominal e mais rápido retorno às suas atividades.

A opção pela nefrectomia radical implica viver com apenas um rim funcionando. Na maioria dos pacientes, o organismo tem capacidade de manter o ritmo de filtração sanguínea e produção de urina praticamente intacto com apenas um rim funcionando. Mas há sempre uma preocupação relacionada ao risco de hemodiálise.

Pegando agora o exemplo do paciente com o tumor de 2 cm na região periférica do rim, há um grande interesse em tentar preservar ao máximo a função renal. A cirurgia poupadora de néfrons é muito incentivada hoje em dia, visto que houve importante avanço nas técnicas cirúrgicas, especialmente no controle vascular. A opção pela nefrectomia parcial é quase mandatória quando o paciente possui apenas um rim que funciona e o risco de hemodiálise é claro. A qualidade e a quantidade de parênquima renal preservado constituem os principais determinantes da função renal após a nefrectomia parcial.

A técnica consiste na dissecção e exposição completa do rim e dos vasos sanguíneos que nutrem o rim, seguido pela ligadura transitória do fluxo sanguíneo para o rim. A isquemia gerada facilita a remoção do tumor por completo, preservando ao máximo a parte funcionante do rim remanescente. A margem cirúrgica pode ser mínima, sem prejudicar o resultado esperado de controle oncológico da doença. As abordagens robóticas e laparoscópicas possibilitam resultados cirúrgicos animadores. A cirurgia robótica, em especial, permite a utilização de ultrassonografia transoperatória acoplada a uns dos braços do robô para delimitar adequadamente as margens do tumor, além de permitir maior angulação das pinças para que as margens sejam bem definidas. Após a remoção da doença, as margens renais saudáveis são suturadas e aproximadas para reduzir o sangramento. O robô também permite que a sutura seja mais delicada e efetiva. Ao final, o fluxo sanguíneo para o rim é liberado novamente. Quanto menor o tempo de isquemia, melhor é o retorno da função do rim após o retorno da circulação sanguínea.

Para finalizar, a escolha da técnica vai estar alinhada às expectativas do paciente; ao tipo, localização e formato do tumor; à tecnologia disponível no momento da avaliação. O objetivo final sempre é a retirada completa da doença, visando acelerar a recuperação cirúrgica do paciente, sem comprometer o resultado oncológico.